【阅读提要】

2014年夏天，江苏的宁红贵一家陷入了悲痛。父亲在九龙医院治疗期间突然去世，医疗鉴定却给出了一个模糊的结论：不能确定医疗过错行为"必然"导致了死亡，但也"不能排除影响"。这样的鉴定意见，让家属陷入了困境。

医学是一门充满不确定性的科学。当医疗过错与损害后果之间的因果关系无法百分百确定时，法律应该如何判断？是要求患者证明"必然因果关系"，还是根据"不能排除影响"就认定存在关联？这不仅是一个法律技术问题，更关系到医患双方责任的公平分配。

01 父亲的突然病重

宁红贵的父亲老宁，今年68岁，平时身体还算硬朗。2014年6月的一天，他突然感到胸闷气短，家人赶紧将他送到了当地的九龙医院。

接诊医生做了初步检查，诊断为"冠心病、心绞痛"，建议住院观察治疗。老宁住进了心内科病房，开始接受药物治疗。

最初几天，老宁的情况还算稳定。医生给他用了扩张血管的药物，配合其他治疗，症状有所缓解。宁红贵每天都来医院看望父亲，看到父亲气色好转，心里也松了口气。

但到了第五天，情况突然发生了变化。那天下午，宁红贵接到医院的电话，说父亲病情加重，让赶紧过去。等他赶到医院，父亲已经被转到了重症监护室。

"怎么突然就这么严重了？"宁红贵焦急地问医生。

"患者出现了严重的心律失常，血压也在下降，我们正在全力抢救。"医生说，但眼神里透着不确定。

接下来的几个小时里，宁红贵在ICU外焦急等待。透过玻璃窗，他能看到医护人员在里面忙碌，各种仪器发出的声音让他心里发紧。

02 抢救中的疑问

抢救持续了一整夜。第二天凌晨，主治医生走出ICU，摘下口罩，脸上写满疲惫："我们尽力了，但患者的情况实在太严重，心脏功能衰竭……"

后面的话，宁红贵已经听不进去了。他的脑子里一片空白——前几天还在说话的父亲，怎么突然就没了？

办完丧事后，宁红贵渐渐平静下来，开始回想父亲住院的这几天。一些细节开始在他脑海中浮现：

住院时，父亲的病历上写的是"冠心病、心绞痛"，但医生做的检查似乎并不全面，连心电图都只做了常规的，没有做动态心电图监测。

治疗过程中，医生主要是用药物控制症状，但对于一个68岁、有多年高血压病史的老年患者，这样的治疗方案是否足够？有没有评估过更严重的风险？

最关键的是，父亲病情突然恶化前，医护人员有没有及时发现异常？有没有采取预防措施？

带着这些疑问，宁红贵找到了医院医务科，要求查看父亲的完整病历。

03 病历里的缺漏

拿到病历后，宁红贵虽然不是医学专业出身，但也能看出一些问题。病程记录比较简单，很多关键信息记录不全。比如，对于患者的既往病史，只有简单的几句话；对于用药后的反应观察，也缺乏详细记录。

更让他困惑的是，在父亲病情突然恶化前的几个小时，病程记录显示"患者安静休息，生命体征平稳"，但为什么几个小时后就突然出现严重的心律失常？这中间有没有什么预兆被忽视了？

宁红贵找了一位在三甲医院工作的朋友帮忙看病历。朋友看完后，皱着眉头说："从病历来看，医院在诊疗过程中确实存在一些问题。比如，对于老年冠心病患者，应该进行更全面的检查，包括心脏超声、动态心电图等，但这些检查似乎都没做。再比如，病情监测记录不够详细，这可能导致未能及时发现病情变化的征兆。"

"那这些问题会导致我父亲的……"宁红贵说不下去了。

"这个很难说，"朋友叹了口气，"医学上有时候很难判断某个因素是不是直接导致某个结果。你父亲本身年纪大，又有基础疾病，确实存在突然恶化的风险。但医院的诊疗如果更规范一些，也许能早发现问题，也许能有不同的结果。"

"那我该怎么办？"

"申请医疗损害鉴定吧，让专业机构来评估医院有没有过错，过错和你父亲的死亡有没有关系。"

04 鉴定意见的模糊性

在律师的帮助下，宁红贵申请了医疗损害鉴定。鉴定机构组织了几位专家，仔细审查了病历资料，还询问了医院的相关人员。

几个月后，鉴定意见书出来了。宁红贵急切地翻开，想找到明确的答案，但读完后却更加困惑了。

鉴定书中，专家们认定医院在诊疗过程中存在以下过错：

一是病史采集不够详细，对患者的既往病史、用药史等重要信息了解不充分。

二是辅助检查不够全面，未进行心脏超声、动态心电图等必要检查，对患者的心脏功能状态缺乏全面评估。

三是病情观察监测不够细致，病程记录过于简单，未能充分反映患者的病情变化过程。

四是对于老年高危患者，未制定更为周密的治疗方案，风险评估和预防措施不足。

但在谈到这些过错与患者死亡的因果关系时，鉴定意见却变得模糊起来："患者死于急性心功能衰竭，其死亡与自身疾病的严重程度密切相关。医方的上述诊疗过错，在医学理论上不能确定'必然'导致患者的死亡结果，但也不能排除这些过错对患者病情恶化和死亡产生了不利影响。建议由人民法院综合判断。"

看到这样的鉴定意见，宁红贵既失望又愤怒："这不是废话吗？既说不能确定，又说不能排除，那到底是有关系还是没关系？"

律师解释道："从医学角度讲，鉴定机构确实很难给出百分百确定的结论。医学不是数学，很多因素都可能影响结果。但这个鉴定意见其实已经说得很清楚了——不能排除影响，这在法律上是有意义的。"

05 法庭上的争论焦点

宁红贵将九龙医院告上了法庭。法庭上，因果关系的认定成了双方争论的焦点。

医院的代理律师强调："鉴定意见明确表示，不能确定医方的过错'必然'导致患者死亡。患者本身年龄大、病情重，死亡的可能性本来就高。如果不能证明必然因果关系，就不能让医院承担责任。"

宁红贵的律师反驳："鉴定虽然不能确定'必然'因果关系，但明确表示'不能排除影响'。医学上的必然因果关系确实很难证明，但法律上的因果关系不应该等同于医学上的必然因果关系。如果要求患者证明医疗过错'必然'导致损害，这个举证责任太重了，对患者不公平。"

法官组织了多次庭审，详细听取了双方的意见，还请来医学专家作为专家辅助人出庭。一位从事心血管疾病临床工作三十多年的老专家说："在临床实践中，我们经常遇到这样的情况——某个治疗措施是不是必然导致某个结果，很难百分百确定。但如果这个措施存在问题，而患者确实出现了不良结果，我们一般会认为二者之间存在关联。医学的不确定性是客观存在的，不能因为不确定就否认关联性。"

这个专家的证言对案件的审理产生了重要影响。

06 法律判断的智慧

经过审理，法院做出了判决。判决书中，法官详细论述了对因果关系的认定：

"医疗损害鉴定对医疗过错行为与损害后果之间因果关系的判断，主要考虑的是医疗过错行为是否'必然'导致损害后果的发生。这是从医学的角度，用医学的标准来判断。但人民法院在判断医疗机构是否应当对患者在诊疗活动中受到的损害承担赔偿责任时，对因果关系的认定，不应局限于医疗损害鉴定书的认定，也不应等同于医学上的必然因果关系。"

"医学是一门充满不确定性的科学。在很多情况下，很难确定某一因素'必然'导致某一结果。如果要求原告证明医疗过错'必然'导致损害，这个证明标准过高，实际上是让患者承担了医学不确定性的全部后果，这对患者是不公平的。"

"法律上的因果关系判断，应当采用高度盖然性标准。只要根据证据和逻辑推理，可以认为医疗过错'很可能'或'大概率'对损害后果产生了影响，就可以认定存在因果关系。在本案中，鉴定意见虽然不能确定'必然'因果关系，但明确表示'不能排除影响'，这就意味着医疗过错很可能对患者的死亡产生了不利影响。"

"结合本案的具体情况：被告在诊疗过程中存在多处过错，包括检查不全面、观察不细致、风险评估不足等；患者在住院期间病情突然恶化，而这种突然恶化在更规范的诊疗中可能是可以预防或及时处理的；在不能排除医疗过错对损害后果影响的情况下，应当认定医疗过错行为与患者死亡之间存在因果关系。"

法院最终判决，医院承担40%的赔偿责任，赔偿宁红贵家属死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计二十余万元。

07 判决背后的深思

拿到判决书，宁红贵的心情很复杂。父亲已经去世，再多的赔偿也换不回他的生命。但这个判决至少给了他们一个说法，让父亲的离世不至于无人负责。

案件虽然结束了，但引发的思考却很深刻。这个案件之所以重要，不仅在于它判决医院承担了责任，更在于它明确了一个重要的司法原则：在医疗损害案件中，对因果关系的判断，不应局限于医学上的必然因果关系，而应采用法律上的盖然性标准。

医学的不确定性是客观存在的。人体是一个复杂的系统，疾病的发生发展受到多种因素的影响。医学虽然在不断进步，但远未达到能够百分百预测和解释所有情况的程度。在这种不确定性面前，如果要求患者证明医疗过错"必然"导致损害，实际上是让患者承担了医学局限性的所有后果。

法律的因果关系不等同于科学的因果关系。科学追求的是确定性，讲究严格的因果链条。但法律追求的是公平正义，需要在不同利益之间进行平衡。在医疗损害案件中，如果医疗机构存在过错，而患者确实遭受了损害，在不能排除二者关联性的情况下，法律应当倾向于认定存在因果关系，这样才能更好地保护患者的权益。

举证责任的分配要合理。医学是专业性很强的领域，医患之间存在巨大的信息不对称。如果让患者举证证明"必然因果关系"，这个举证责任过重，实际上剥夺了患者获得救济的可能。而"不能排除影响"这一标准，虽然降低了证明难度，但也不是没有门槛，仍然需要患者提供初步证据证明医疗过错的存在，并且要有医学上的可能性支持。

责任比例可以体现不确定性。认定存在因果关系，不等于让医疗机构承担全部责任。法院可以根据医疗过错在损害后果中的作用大小、患者自身疾病因素的影响程度等，合理确定责任比例。这样既能保护患者的权益，又不会对医疗机构造成过重的负担，体现了法律的平衡智慧。

08 给医患双方的启示

这个案件对医患双方都有重要启示。

对医疗机构来说：

要严格遵守诊疗规范，做到病史采集详细、检查项目全面、病情观察细致、记录书写完整。这些看似繁琐的要求，实际上是对患者负责，也是对自己负责。

要重视高危患者的风险评估和预防。对于老年患者、有基础疾病的患者，要制定更为周密的治疗方案，加强监测，及时发现和处理问题。

不能心存侥幸，认为只要不能证明"必然因果关系"就不用承担责任。法律已经明确，只要"不能排除影响"，就可能被认定存在因果关系。只有做到真正规范、真正尽责，才能有效规避风险。

对患者及家属来说：

在诊疗过程中，要注意保存相关证据，包括诊疗记录、检查报告、医嘱单等。如果对诊疗过程有疑问，要及时提出，必要时可以要求会诊或转院。

如果发生医疗损害，不要因为"很难证明因果关系"就放弃维权。法律已经降低了因果关系的证明标准，只要能证明医疗机构存在过错，并且"不能排除"这种过错对损害的影响，就有可能获得赔偿。

要理性维权、依法维权。医疗纠纷的处理需要专业知识，建议及时咨询律师，通过正规途径解决，不要采取过激行为。

09 司法的温度

宁红贵在接受采访时说："这个案件让我看到了法律的公平。我父亲已经去世了，我们并不想难为谁，只是想要一个公道。法院的判决让我们觉得，父亲的离世不是白白的，至少医院会因此更加重视，将来可能会避免类似的悲剧。"

这段话道出了司法的意义所在。司法不仅是解决纠纷的工具,更是传递价值、引导行为的途径。通过一个个具体案件的公正判决,让医疗机构意识到规范诊疗的重要性,让患者感受到法律的保护,这就是司法应有的温度。

医学的不确定性是客观存在的,但这不应成为推卸责任的借口。在不能排除影响的情况下认定存在因果关系,体现的正是法律对弱势群体的倾斜保护,对专业责任的严格要求。这样的司法理念,有助于推动医疗行业的规范发展,最终让所有人受益。

【素材来源】

本文素材来源于江苏省高级人民法院公布的宁红贵等诉九龙医院医疗损害赔偿纠纷案,案号为（2014）苏中民终字第0875号,该案被选为江苏省高级人民法院公报（2014）参阅案例79号。案件对医疗损害案件中因果关系的认定标准具有重要指导意义。

文中人物姓名、医院名称及部分细节已做化名和适当处理,以保护当事人隐私。故事旨在探讨医疗不确定性背景下的法律因果关系判断,不构成医疗或法律建议。